পূর্ব জুড়ী ইউনিয়ন

ফরম-1

[বিধি 3 দ্রষ্টব্য]

1। আবেদনকারীর নাম: ....................................................................................................................

2। আবেদনকারীর পিতার নাম: ..........................................................................................................

3। আবেদনকারীর মাতার নাম: ..........................................................................................................

4। আবেদনকারীর স্বামী/স্ত্রীর নাম: .......................................................................................................

5। আবেদনকারীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং: .............................................................................................

6। প্রতিবাদীর নাম: ........................................................................................................................

7। প্রতিবাদীর পিতার নাম: ...............................................................................................................

8। প্রতিবাদীর মাতার নাম: ...............................................................................................................

9। স্বাক্ষীর নাম: ............................................................................................................................

10। স্বাক্ষীর পিতার নাম: ..................................................................................................................

11। স্বাক্ষীর মাতার নাম: ..................................................................................................................

12। স্বাক্ষীর স্বামী/স্ত্রীর নাম: ..............................................................................................................

13। স্বাক্ষীর জাতীয় পরিচয় পত্র নং: ....................................................................................................

14। ইউনিয়নের নাম: ......................................................................................................................

15। বিরোধীয় বিষয়: ......................................................................................................................

16। প্রার্থিত প্রতিকার: .....................................................................................................................

[প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ সংযুক্ত করা যাইবে] (আবেদনকারীর স্বাক্ষর বা টিপসহি)